Приложение 4. Заявление на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения топлива и его доставки

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки
отдельным категориям граждан
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                    Руководителю ________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                           (Фамилия Имя Отчество)

     Адрес регистрации заявителя по месту жительства ____________________

__________________________________, этаж_______, количество комнат_______

     Номер телефона:_____________________________________________________

                                Заявление

      на предоставление ежегодной денежной выплаты для приобретения

                           топлива и его доставки

     Прошу  предоставить  мне ежегодную денежную выплату для приобретения

топлива и его доставки, и перечислять денежные средства

на банковский счет/ отделение связи: ____________________________________

(ненужное зачеркнуть)                (наименование кредитной организации/

                                             отделения связи)

     Жилое  помещение  в  котором  я  зарегистрирован(а)  не  оборудовано

централизованной  системой  отопления,  а  также  системами  газового или

электрического отопления _________________________.

                         (дата и подпись заявителя)

     Помещение в котором я зарегистрирован(а) оборудовано:

угольным котлом

печью _________________________.

      (дата и подпись заявителя)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я _____________________________________,

Паспорт серия______ N ___________, выданный "___" ___________20 ____ года

________________________________________________________________________,

в    целях    предоставления   мне    ежегодной    денежной  выплаты  для

приобретения    топлива    и  его  доставки  даю  согласие  на  обработку

____________________________________________ моих    персональных данных,

    (наименование уполномоченного органа)

указанных   в   документах,   представленных  мною   в   соответствии   с

пунктом  3  Положения  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежегодной

денежной  выплаты  для приобретения топлива и его доставки, утверждённого

постановлением  Правительства  Калужской  области  от  28.10.2013  N 575.

Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение), использование и предоставление в указанную мной

кредитную  организацию  или  отделение  связи, а так же на обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие  действует  на  период предоставления мне ежегодной

денежной выплаты

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

а  в  части  хранения  персональных  данных  так  же  в течение  пяти лет

после  снятия  меня  с  учёта.  Данное  согласие может быть мною отозвано

письменным заявлением.

__________________/ ___________      "______"____________________20____г.

(подпись заявителя) (фамилия)                      (дата)

_________________/ _____________    "______" ____________________20____г.

(подпись специалиста) (фамилия)                     (дата)