Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
реабилитированным лицам
и лицам, признанным

от политических репрессий"

  Управление социальной защиты населения Администрации города Обнинска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 ОБ УСТАНОВЛЕНИИ, ВЫПЛАТЕ И ДОСТАВКЕ

                    ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

от ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя отчество)

проживающего в Российской Федерации:___________________ телефон _________

                              (полный адрес места жительства по паспорту)

Адрес фактического проживания

______________________________________________________ телефон___________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Место рождения

N СНИЛС ______________________________

     Прошу    установить    мне   ежемесячную  денежную  выплату  (нужное

подчеркнуть)

Наименование категории	Данные удостоверения			Пенсионное удостоверение
	Серия	Номер	Дата выдачи	Номер	Дата выдачи
Реабилитированный
	Кем выдано
Признанный пострадавшим от полит. репрессий
	Кем выдано

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

     - организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

           (наименование организации федеральной почтовой связи)

     - личный счет, открытый в кредитной организации:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН банка_________________ КПП банка ____________________________________

N счета _________________________________________________________________

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончание  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием  для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"________" _____________________ 200____ г.        ______________________

                                                           подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста