Приложение. Заявление о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 13 июня 2017 г. N 212-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к положению
о реестре парковочных
разрешений инвалидов
(с изменениями от 13 июня 2017 г.)

                            Заявление

      о внесении в реестр парковочных разрешений инвалидов

     Прошу внести в реестр парковочных разрешений инвалидов запись:

     о парковочном разрешении;

     сведения об изменении записи о парковочном разрешении;

     сведения о продлении срока действия парковочного разрешения;

     сведения об аннулировании парковочного разрешения.

                        (нужное подчеркнуть)

Данные заявителя:

Фамилия _________________ Имя __________________ Отчество _______________

Документ, удостоверяющий личность

Тип документа _______________ серия _____________________________________

N ______________________ документа ______________________________________

Кем выдан_________________________ Когда выдан __________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные представителя (заполните имеющиеся данные):

Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество ________________

Документ, удостоверяющий личность представителя:

Тип документа ______________ серия ______________ N документа ___________

Кем выдан __________________________ Когда выдан ________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Данные о транспортном средстве (ТС):

Марка и государственный регистрационный знак транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Все поля являются обязательными для заполнения.

Прилагаю документы, необходимые для внесения  записи в реестр парковочных

разрешений инвалидов (в подлиннике и копии):

     1. Водительское удостоверение.

     2. Страховой полис.

     3. Свидетельство о регистрации транспортного средства.

     4. Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС).

     5. Документ, удостоверяющий личность заявителя.

     6.  Документ,  удостоверяющий  личность  представителя  заявителя, и

документ, подтверждающий полномочия представителя.

     7.  Документ,  удостоверяющий  признание  лица  инвалидом  (справка,

выдаваемая федеральным учреждением медико-социальной экспертизы).

     8.   Документ,  удостоверяющий  полномочия  законного  представителя

ребенка-инвалида.

В целях внесения   записи в реестр   парковочных разрешений инвалидов даю

согласие на    обработку,   проверку, хранение указанных мною в заявлении

персональных данных.

Подпись

_______________________________/________________________________/

Дата _______________________________

Служебные отметки

Заявление поступило:

Дата:

вх. N:

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос:

Внесена запись в Реестр парковочных разрешений: (характер записи: внесена запись о разрешении/изменена запись о разрешении/продлено действие разрешения)

Дата: