Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана земельного участка
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                 Заместителю Городского Головы -

                                 начальнику управления архитектуры,

                                 градостроительства и земельных отношений

                                 города Калуги

                                 от ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                 зарегистрированного по адресу: _________

                                 ________________________________________

                                СОГЛАСИЕ

         субъекта представителя персональных данных на обработку

                          персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных

                                     данных)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___" _________ ___ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________________

             (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                                   полномочия)

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с  Федеральным законом   27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция

от 25.07.2011)  "О  персональных данных"  выражаю  согласие  на обработку

представленных  персональных данных: фамилии,  имени,  отчества,  адреса,

данных документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                             (Ф.И.О., адрес сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и  специалистам управления архитектуры, градостроительства

и    земельных    отношений  города  Калуги,  расположенного  по  адресу:

г. Калуга,   ул. Московская,  д. 188,  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение

установленного   законодательством  срока  хранения  персональных  данных

моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного, доверителя) и может быть отозвано

мной в письменной форме.

"________"___________ 20___ г.     _____________    _____________________

  дата                               подпись              Ф.И.О.

Согласие принял(а) "____" _______ 20__ г. _____________ _________________

                    дата                    подпись    Ф.И.О. специалиста