Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 сентября 2017 г. N 311-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении ребенка"
(с изменениями от 7 сентября 2017 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                             ул. Московская, 188, г. Калуга

                                Заявление

       о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

        единовременного пособия (мать, отец, лицо их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

Сведения о месте жительства, месте пребывания: _______________ г. Калуга,

                                             (почтовый индекс)

_______________________________________________________ тел. ____________

  (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка: ____________

_________________________________________________________________________

Способ получения пособия: перечислением  на  личный  счет,   открытый   в

кредитной организации.

Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на  получение

единовременного пособия _________________________________________________

                        (наименование организации, в которую должно быть

                                перечислено единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

  номер счета лица,имеющего право на получение единовременного пособия)

В  соответствии  с  требованиями  Федерального   закона   от   27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"   в  целях  предоставления  мне

единовременного  пособия на ребенка даю согласие на обработку управлением

социальной  защиты  города  Калуги  моих  персональных  данных,  а  также

персональных        данных         моих      несовершеннолетних    детей:

________________________________________________________________________,

указанных    в   документах,  имеющихся   в    распоряжении    управления

социальной  защиты  города  Калуги,  для  предоставления  единовременного

пособия  на  ребенка.  Согласие  даю на сбор, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), использование и передачу в

указанную  мной  кредитную  организацию  или  отделение связи, а также на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Данное    согласие    действует    на    период     предоставления    мне

единовременного  пособия управлением социальной защиты города Калуги, а в

части  хранения  персональных  данных  также  в  течение  пяти  лет после

прекращения  выплаты  единовременного пособия. Данное согласие может быть

мною отозвано письменным заявлением.

"____ " __________________ 201 ___ года

__________________________________

      (подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

     Заявление и другие документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста