Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 сентября 2017 г. N 307-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание единовременной социальной
помощи супружеским парам в связи с
юбилеями совместной жизни"
(с изменениями от 30 июля 2013 г., 12 мая 2016 г., 7 сентября 2017 г.)
В управление социальной защиты города Калуги,
ул. Московская, д. 188, г. Калуга
____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу: г. Калуга,
____________________________________________,
д. ______, корп. _______, кв. _______________
контактный тел.: ____________________________
Заявление
Прошу оказать мне единовременную социальную помощь в связи с ______
юбилеем совместной жизни. Социальную помощь прошу перечислить на
расчетный счет N_________________________________________________________
в кредитной организации _________________________________________________
или отделение федеральной почтовой связи N_______________________________
Прилагаю следующие документы:
1.
2.
3. _________________________________________________________________
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне
единовременной социальной помощи в связи с юбилеем совместной жизни даю
согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
представленных мною документах. Согласие даю на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и
передачу в указанную мной кредитную организацию или отделение связи, а
также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных
данных.
Данное согласие действует на период предоставления мне
единовременной выплаты, а в части хранения персональных данных - также в
течение пяти лет после прекращения выплаты единовременной выплаты.
Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.
Ознакомлен с тем, что единовременная социальная помощь будет
оказана в ___________ 201____ г.
"____"______________ 201____г. ________________________________
(подпись заявителя)
"____"______________ 201____ г. _______________________________________
(Ф.И.О., должность и подпись
специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. ______________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.