Приложение N 2. Заявление об оказании единовременной социальной помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 сентября 2017 г. N 307-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание единовременной социальной
помощи супружеским парам в связи с
юбилеями совместной жизни"
(с изменениями от 30 июля 2013 г., 12 мая 2016 г., 7 сентября 2017 г.)

                            В управление социальной защиты города Калуги,

                            ул. Московская, д. 188, г. Калуга

                            ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего (ей) по адресу: г. Калуга,

                            ____________________________________________,

                            д. ______, корп. _______, кв. _______________

                            контактный тел.: ____________________________

                              Заявление

     Прошу  оказать мне единовременную социальную помощь в связи с ______

юбилеем    совместной  жизни.  Социальную  помощь  прошу  перечислить  на

расчетный счет N_________________________________________________________

в кредитной организации _________________________________________________

или отделение федеральной почтовой связи N_______________________________

     Прилагаю следующие документы:

     1.

     2.

     3. _________________________________________________________________

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне

единовременной  социальной  помощи в связи с юбилеем совместной жизни даю

согласие    на    обработку    моих   персональных  данных,  указанных  в

представленных  мною  документах.  Согласие  даю на сбор, систематизацию,

накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и

передачу  в  указанную  мной кредитную организацию или отделение связи, а

также  на  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  моих  персональных

данных.

     Данное    согласие    действует    на    период  предоставления  мне

единовременной  выплаты, а в части хранения персональных данных - также в

течение  пяти  лет  после  прекращения  выплаты  единовременной  выплаты.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Ознакомлен   с  тем,  что  единовременная  социальная  помощь  будет

оказана в ___________ 201____ г.

"____"______________ 201____г.       ________________________________

                                           (подпись заявителя)

"____"______________ 201____ г.   _______________________________________

                                      (Ф.И.О., должность и подпись

                                              специалиста)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста