Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 4 сентября 2017 г. N 304-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной денежной
выплаты ветеранам труда и лицам,
проработавшим в тылу в период с 22 июня
1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести
месяцев, исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР, либо
награжденным орденами и медалями СССР за
самоотверженный труд в период Великой
Отечественной войны"
(с изменениями от 22 апреля,
12 декабря 2013 г., 4 сентября 2017 г.)

                  В управление социальной защиты города Калуги по адресу:

                  г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                          1. Заявление

    об установлении, выплате и доставке ежемесячной денежной выплаты

от______________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

проживающего в Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес места жительства, фактического проживания,

_________________________________________________________________________

                        нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия, номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Прошу   установить    мне    ежемесячную    денежную выплату (нужное

подчеркнуть):

     как ветерану труда;

     как труженику тыла.

     Перечень представленных документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Прошу  выплачивать  установленную  мне  ежемесячную денежную выплату

через организацию (нужное указать):

- организацию федеральной почтовой связи

________________________________________________________________________;

      (наименование организации федеральной почтовой связи)

- кредитную организацию

________________________________________________________________________.

     (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

     Даю  свое согласие на автоматизированную и без использования средств

автоматизации  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных,  указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,

в  целях  предоставления  мне ежемесячной денежной выплаты и перечисления

денежных  средств  в  указанную  мною кредитную организацию или отделение

федеральной    почтовой   связи.  Данное  согласие  действует  на  период

предоставления  мне  ежемесячной  денежной выплаты управлением социальной

защиты  города Калуги, а в части хранения персональных данных - в течение

пяти   лет  после  снятия  меня  с  учета.  Согласие  на  обработку  моих

персональных    данных  может  быть  мною  отозвано  в  любой  момент  по

согласованию сторон.

     С   Положением  о  порядке  и  условиях  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты ветеранам труда, лицам, проработавшим в тылу в период с

22  июня  1941  года  по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая

период    работы   на  временно  оккупированных  территориях  СССР,  либо

награжденным  орденами  и  медалями СССР за самоотверженный труд в период

Великой  Отечественной  войны, реабилитированным лицам, лицам, признанным

пострадавшими  от  политических  репрессий,  утвержденным  постановлением

Правительства Калужской области от 12.01.2005 N 4, ознакомлен.

     Получатели  ЕДВ  обязаны  извещать  уполномоченный орган о получении

ЕДВ  по  иному  основанию в соответствии с законодательством; переезде на

новое  место  жительства  за  пределы  муниципального  образования "Город

Калуга";  получении  мер  социальной поддержки, установленных федеральным

либо    областным    законодательством  (для  ветеранов  труда  Калужской

области),  не  позднее  чем  в месячный срок со дня наступления указанных

обстоятельств.

     Полученная    сумма    выплат  в  случае  представления  получателем

документов  с  заведомо неправильными сведениями, сокрытия обстоятельств,

влияющих    на    право    назначения  выплаты,  возмещается  получателем

уполномоченному  органу,  а в случае спора может быть взыскана в порядке,

предусмотренном действующим законодательством.

     Я  согласен,  что  для  получения  мною  ЕДВ  будут использованы мои

персональные  данные,  сведения  из  пенсионной базы и другая необходимая

информация.

	Дата			Подпись заявителя

_________________________________________________________________________

                        Расписка-уведомление

     Заявление и др. документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста