Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, достигшему 100-летнего возраста

Приложение N 4
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии отдельным категориям лиц в соответствии
с законодательством Калужской области"

                                            Руководителю органа

                                            социальной защиты населения

                                            администрации муниципального

                                            района (городского округа)

                                            Калужской области

                                            ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                            проживающего (ей) по адресу):

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Паспорт: серия_______N_______

                                            выдан________________________

                                                  (дата выдачи и название

                                              органа, выдавшего документ)

                                            контактный телефон:__________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  6.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,    достигшим   100-летнего  возраста,  проживающим  на  территории

Калужской области как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N

в

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N                       .

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОСЗН), расположенному по адресу:

(адр