Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной выплаты)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из их числа, иной
категории лиц"

                                  _______________________________________

                                  В ОМСУ, наделенный государственными

                                  полномочиями по опеке и попечительству,

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении единовременной денежной выплаты (ежемесячной денежной

                              выплаты)

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату  (ежемесячную

денежную выплату) в связи с (указать предмет обращения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________в соответствии с Законом Калужской

области от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О     дополнительных     мерах социальной

поддержки детей-сирот, детей, оставшихся без попечения  родителей, лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся     без попечения   родителей, иных

категорий лиц и усыновителей"

     Для  предоставления  единовременной  денежной  выплаты  (ежемесячной

денежной выплаты) прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

     Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

_________________________________________________________________________

  (Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной

                            организации)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"______"____________20__года

                                         _____________(подпись заявителя)