Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 25 сентября 2017 г. N 336-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального обнародования названного постановления, но не ранее 1 января 2019 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"
(с изменениями от 25 сентября 2017 г.)

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                        г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                                Заявление

     о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

                  проходящего военную службу по призыву

     Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение

                               ежемесячного пособия)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

     Сведения о месте жительства, месте пребывания: _____________________

                                                      (почтовый индекс)

г. Калуга, _______________

________________________________________________________ тел. ___________

 (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

            пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка: ____________________

     Способ получения пособия: перечислением на личный  счет, открытый  в

кредитной организации.

     Сведения о реквизитах счета, открытого   лицом, имеющим   право   на

получение ежемесячного пособия __________________________________________

                              (наименование организации, в которую должно

                                  быть перечислено ежемесячное пособие,

_________________________________________________________________________

   номер счета лица, имеющего право на получение ежемесячного пособия)

     В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  в  целях  предоставления  мне

ежемесячного  пособия  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего военную

службу  по  призыву,  даю  согласие  на  обработку управлением социальной

защиты  города  Калуги  моих  персональных  данных,  а также персональных

данных моего несовершеннолетнего ребенка:

________________________________________________________________________,

указанных    в   документах,  имеющихся  в     распоряжении    управления

социальной    защиты   города  Калуги,  для  предоставления  ежемесячного

пособия.  Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение), использование и передачу в указанную

мной    кредитную    организацию    или   отделение  связи,  а  также  на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

     Данное  согласие действует на период предоставления мне ежемесячного

пособия   на  ребенка  военнослужащего,  проходящего  военную  службу  по

призыву,  управлением социальной защиты города Калуги, а в части хранения

персональных  данных - также в течение пяти лет после прекращения выплаты

ежемесячного    пособия.    Данное  согласие  может  быть  мною  отозвано

письменным заявлением.

"____" __________________ 201___ года         ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

                         Расписка - уведомление

     Заявление и другие документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста