Приложение N 2. Анкета участника ежегодной областной научно-практической конференции "Молодость - науке" памяти А.Л. Чижевского"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства образования и науки Калужской области от 27 ноября 2012 г. N 2262 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о ежегодной областной научно-практической
конференции "Молодость - науке"
памяти А.Л. Чижевского

Анкета
участника ежегодной областной научно-практической конференции
"Молодость - науке" памяти А.Л. Чижевского"

С изменениями и дополнениями от:

27 ноября 2012 г.

             (представляется в Оргкомитет по адресу:

            248016, г. Калуга, ул. Пролетарская, 111,

    Дом Правительства Калужской области, 5 этаж, кабинет 506,

                тел. (4842) 719-326, факс: 719329)

    Фамилия, имя, отчество участника ____________________________

_________________________________________________________________

    Школа (полное официальное название учебного заведения) ______

_________________________________________________________________

    Класс _______________________________________________________

    Почтовый адрес школы с индексом _____________________________

    Телефон школы _______________________________________________

    Дата рождения (число, месяц, год) ___________________________

    Домашний почтовый адрес с индексом __________________________

    E-mail: (вписать по символам): ______________________________

    Домашний телефон (с кодом населенного пункта) _______________

    Сотовый телефон _____________________________________________

    Секция, для участия в которой направлена работа _____________

_________________________________________________________________

    Фамилия,  имя,  отчество  научного  руководителя,  его ученая

степень   и   звание,   должность,   место   работы   (полностью,

без сокращений): ________________________________________________

_________________________________________________________________

    Работа  выполнена  в  рамках  дополнительных  образовательных

программ   (научно-исследовательских  центров,  научных   клубов,

лабораторий,  объединений,  др. полное  название без  сокращений)

_________________________________________________________________

    Необходимые    технические    средства    для    демонстрации

дополнительного материала во  время доклада на  предметной секции

конференции (нужное подчеркнуть, если есть необходимость в данных

средствах)

    Аудиомагнитофон,  видеомагнитофон,   компьютер + мультимедиа-

проектор (со звуком, без звука)

    С порядком проведения конференции, правилами оформления работ

и других документов ознакомлен(а). Настоящая анкета  представлена

в Оргкомитет вместе с текстом исследовательской работы, титульным

листом, тезисами, диском с файлами текста работы и тезисов.

    Согласен(на),  что   невыполнение   данных  требований  может

привести к отказу Оргкомитета от моего участия в конференции.

__________________________________________   (Подпись участника

                                               с расшифровкой)

    Далее заполняется Оргкомитетом:

Принял работу _____________________________________________

Дата _____________________________