Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
об условиях, порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

                                                        Руководителю ОСЗН Калужской области

                                                ___________________________________________

                                                ___________________________________________

                                                                  (Ф.И.О.)

                                                ___________________________________________

                                                            (Ф.И.О. получателя)

                                                адрес проживания __________________________

                                                ___________________________________________

                                                ___________________________________________

                                                                          паспортные данные

                                                ___________________________________________

                                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                                ______________________________________ ____

                                                телефон ___________________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь на основании социального контракта и назначить единовременную либо ежемесячную (квартальную) выплату (нужное подчеркнуть).

Состав семьи:

____________________________________________________________________ ________________________________________

Все совершеннолетние члены семьи согласны на заключение социального контракта и обработку своих персональных данных:

1.__________________________ (Ф.И.О.)	__________________ (подпись)
2. _________________________ (Ф.И.О.)	__________________ (подпись)
3. _________________________ (Ф.И.О.)	__________________ (подпись)
4. _________________________ (Ф.И.О.)	__________________ (подпись)

Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение социальной помощи. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю, даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата __________ Подпись заявителя _____________

Принято документов _____ Принял ________________________

(подпись)

Перечень принятых документов прилагается.