Приложение N 4.

Приложение N 4
к Закону Калужской области
от 10 ноября 2009 г. N 590-ОЗ

     В___________________________________________________________________

            (указывается наименование кадрового подразделения органа

                   государственной власти Калужской области,

                   государственного органа Калужской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера лица, замещающего
государственную должность Калужской области

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

    сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__г.

по 31 декабря 20____г., об имуществе,   принадлежащем мне        на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах,      об обязательствах

имущественного характера по состоянию на конец          отчетного периода

(на отчетную дату):