Приложение N 5.

Приложение N 5
к Закону Калужской области
от 10 ноября 2009 г. N 590-ОЗ

     В___________________________________________________________________

             (указывается наименование кадрового подразделения органа

                   государственной власти Калужской области,

                    государственного органа Калужской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
лица, замещающего государственную должность Калужской области1

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(замещаемая должность)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период          с 1 января 20___г.

по 31 декабря 20__г.  моей (моего)_______________________________________

_________________________________________________________________________

(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность;         в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности,    о вкладах

в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного      характера

по состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

1 Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Калужской области, которое представляет сведения.