Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Калужской области
от 18 июня 2012 г. N 297

                                                          "Форма 1

                       Министерство культуры

                         Калужской области

                             Приказ

                      о проведении проверки

          ______________________________________________

          (плановой/внеплановой, документарной/выездной)

                юридического лица, индивидуального

                 предпринимателя, физического лица

от "__"____________г.,                                    N ______

    1. Провести проверку в отношении _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя,

                      физического лица)

    2. Место нахождения: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (юридического лица (их филиалов, представительств,

       обособленных структурных, подразделений) или место

      жительства индивидуальною предпринимателя и место(а)

          фактического осуществления им деятельности,

                   адрес физического лица)

    3. Назначить  лицом(ми),   уполномоченным(ми)  на   проведение

проверки: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          должность должностного лица (должностных лиц),

           уполномоченного(ых) на проведение проверки)

    4. Привлечь  к проведению   проверки   в качестве   экспертов,

представителей экспертных организаций следующих лиц:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должности привлекаемых к проведению проверки экспертов

     и (или) наименование экспертной организации с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования

         органа по аккредитации, выдавшего свидетельство

                       об аккредитации)

    5. Установить, что:

    настоящая проверка проводится с целью: _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    При  установлении   целей   проводимой   проверки  указывается

следующая информация:

    а) в случае проведения плановой проверки:

    - ссылка  на  утвержденный ежегодный план проведения  плановых

проверок;

    б) в случае проведения внеплановой выездной проверки:

    - реквизиты ранее выданного  проверяемому лицу  предписания об

устранении  выявленного  нарушения,  срок для  исполнения которого

истек;

    - реквизиты  обращений и  заявлений граждан,  юридических лиц,

индивидуальных     предпринимателей,    поступивших    в    органы

государственного   контроля   (надзора),   органы   муниципального

контроля;

    - реквизиты   приказа   (распоряжения)   руководителя   органа

государственного контроля  (надзора),  изданного в  соответствии с

поручениями   Президента   Российской   Федерации,   Правительства

Российской Федерации;

    - реквизиты  требования  прокурора  о  проведении  внеплановой

проверки в  рамках  надзора за  исполнением  законов  и  реквизиты

прилагаемых к требованию материалов и обращений;

    в) в случае проведения внеплановой выездной проверки,  которая

подлежит согласованию  органами  прокуратуры, но в  целях принятия

неотложных мер должна  быть  проведена  незамедлительно в  связи с

причинением вреда  либо  нарушением  проверяемых  требований, если

такое  причинение  вреда  либо   нарушение  требований  обнаружено

непосредственно в момент его совершения:

    - реквизиты  прилагаемой копии  документа  (рапорта, докладной

записки и другие), представленного должностным лицом, обнаружившим

нарушение;

    задачами настоящей проверки являются: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    6. Предметом настоящей проверки является (отметить нужное):

    соблюдение    обязательных    требований    или    требований,

установленных муниципальными правовыми актами;

    соответствие  сведений,  содержащихся в  уведомлении  о начале

осуществления отдельных  видов  предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиям;

    выполнение   предписаний   органов  государственного  контроля

(надзора), органов муниципального контроля;

    проведение мероприятий:

    по предотвращению причинения  вреда  жизни, здоровью  граждан,

вреда животным, растениям, окружающей среде;

    по   предупреждению   возникновения    чрезвычайных   ситуаций

природного и техногенного характера;

    по обеспечению безопасности государства;

    по ликвидации последствий причинения такого вреда.

    7. Срок проведения проверки: _________________________________

    К проведению проверки приступить

    с "___"__________20__ г.

    Проверку окончить не позднее

    "___"__________20__ г.

    8. Правовые основания проведения проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (ссылка на положение нормативною правового акта,

        в соответствии с которым осуществляется проверка,

        ссылка на положения (нормативных) правовых актов,

         устанавливающих, требования, которые являются

                    предметом проверки)

    9. В  процессе  проверки  провести  следующие  мероприятия  по

контролю,  необходимые  для  достижения  целей и  задач проведения

проверки: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    10. Перечень    административных     регламентов    проведения

мероприятий  по  контролю  (при   их  наличии),   необходимых  для

проведения проверки,  административных  регламентов взаимодействия

(при их наличии): ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

       (с указанием наименований, номеров и дат их принятия)

    11. Перечень  документов,  представление  которых  юридическим

лицом,   индивидуальным    предпринимателем,    физическим   лицом

необходимо для достижения целей и задач проведения проверки:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Министр    _____________________________   _______________________

           (подпись, заверенная печатью)    (инициалы, фамилия)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) и должность

     должностного лица, непосредственно подготовившего проект

          приказа, контактный телефон, электронный адрес

                          (при наличии))

                                                          "Форма 3

                      Министерство культуры

                        Калужской области

                                            "___"__________20__ г.

  (место составления акта)                (дата составления акта)

____________________________              ________________________

                                          (время составления акта)

                          Акт проверки

      министерством культуры Калужской области юридического

     лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

                        N _____________

    По адресу/адресам: ___________________________________________

                              (место проведения проверки)

    На основании: ________________________________________________

__________________________________________________________________

       (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________ проверка в отношении:

       (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя)

    Дата и время проведения проверки:

"___"_________20__ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность ____

"___"_________20__ г. с ___ час. ___ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность ____

        (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

     представительств, обособленных структурных подразделений

       юридического лица или при осуществлении деятельности

      индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

    Общая продолжительность проверки: ____________________________

                                          (рабочих дней/часов)

    Акт составлен: _______________________________________________

__________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля

          (надзора) или органа муниципального контроля)

    С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

    Дата   и   номер   решения   прокурора  (его   заместителя)  о

согласовании проведения проверки: ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования

                проверки с органами прокуратуры)

    Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их)

      проверку, в случае привлечения к участию в проверке

    экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

     имена, отчества (последнее - при наличии), должности

     экспертов и/или наименования экспертных организаций

    с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

          и наименование органа по аккредитации,

                выдавшего свидетельство)

    При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченною

  представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

  представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

  проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

             при проведении мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

    выявлены  нарушения  обязательных  требований или  требований,

установленных   муниципальными   правовыми  актами   (с  указанием

положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

    выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

начале   осуществления   отдельных    видов    предпринимательской

деятельности,  обязательным  требованиям  (с  указанием  положений

(нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    выявлены    факты     невыполнения     предписаний     органов

государственного   контроля   (надзора),   органов  муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    нарушений не выявлено ________________________________________

__________________________________________________________________

    Запись   в   Журнал   учета   проверок    юридического   лица,

индивидуального      предпринимателя,     проводимых      органами

государственного  контроля   (надзора),  органами   муниципального

контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________   _______________________________________

 (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

    Журнал учета  проверок  юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора),   органами    муниципального    контроля    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

________________________   _______________________________________

 (подпись проверяющего)    (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

    Прилагаемые к акту документы: ________________________________

__________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________

                                       ___________________________

    С  актом   проверки   ознакомлен(а),   копию   акта  со  всеми

приложениями получил(а): _________________________________________

                         _________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                          наличии), должность руководителя, иного

                           должностною лица или уполномоченного

                             представителя юридического лица,

                             индивидуального предпринимателя,

                             его уполномоченного представителя)

                                              "___"________20__ г.

                                              ____________________

                                                   (подпись)

    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                           _______________________________________

                            (подпись уполномоченного должностного

                             лица (лиц), проводившего проверку)"