Приложение N 3. Наградной лист гражданина для представления к награждению "Почетным знаком Евдокии Стрешневой" в целях поощрения за успехи в воспитании и просвещении детей

Приложение N 3
к Закону
Калужской области
от 29 июня 2012 г. N 302-ОЗ

Наградной лист
гражданина для представления к награждению
"Почетным знаком Евдокии Стрешневой" в целях поощрения
за успехи в воспитании и просвещении детей

                     Сведения о матери, отце

             (усыновительнице, усыновителе, опекуне,

                  попечителе, приемном родителе)

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    2. Должность, место работы ___________________________________

__________________________________________________________________

         (точное наименование организации с указанием

          организационно-правовой формы и должности)

    3. Дата                       4. Место

    рождения ___________________  рождения _______________________

             (число, месяц, год)    (субъект Российской Федерации,

                                      муниципальное образование)

    5. Образование _______________________________________________

          (наименование учебного заведения, год окончания)

__________________________________________________________________

    6. Какими    государственными,     региональными,    наградами

награжден(а) и даты награждений __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    7. Дата (срок) регистрации гражданина на территории  Калужской

области __________________________________________________________

    8. Домашний адрес ____________________________________________

    9. Свидетельство о заключении брака

N                    _________________ от "___"_____________20__г.

__________________________________________________________________

                        (кем выдано)

    10. Сведения  о  детях  лица,  представленного  к  награждению

почетным знаком

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

    Сведения  в  пп. 1-9  соответствуют   данным  общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования,  иных

актов гражданского состояния.

_______________________________________ __________________________

     (должность руководителя)                (подпись)

М.П.

Наградной лист
гражданина для представления к награждению
"Почетным знаком Евдокии Стрешневой" в целях поощрения
за осуществление благотворительной деятельности

    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

    2. Должность, место работы ___________________________________

                                  (наименование организации)

__________________________________________________________________

    3. Пол ____________ 4. Дата рождения _________________________

                                            (число, месяц, год)

    5. Место рождения ____________________________________________

                        (страна, республика, край, область,

__________________________________________________________________

         округ, город, район, поселок, село, деревня)

    6. Образование _______________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование

                         учебного заведения, год окончания)

__________________________________________________________________

    7. Какими     государственными,     региональными    наградами

награжден(а) и даты награждений __________________________________

    8. Домашний адрес ____________________________________________

    9. Общий стаж работы _________________________________________

    10. Трудовая деятельность ____________________________________

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

    Сведения  в  пп. 1-10  соответствуют  данным  общегражданского

паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении  образования, иных

актов гражданского состояния

    12. Характеристика    с    указанием     конкретных     заслуг

представляемого к награждению

____________________________________ _____________________________

     (должность руководителя)                (подпись)

М.П.