Приложение 4. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 3 февраля 2017 г. N 46-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению разрешения на условно
разрешенный вид использования земельного
участка или объекта капитального строительства,
предоставлению разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства
(с изменениями от 3 февраля 2017 г.)

                                     В комиссию по подготовке

                                     проекта Правил землепользования

                                     и застройки городского округа

                                     "Город Калуга"

                                     от ________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                     зарегистрированного по адресу: _____

                                     ____________________________________

                                СОГЛАСИЕ

  субъекта представителя персональных данных на обработку персональных

                                 данных

     Я, _________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество; адрес представителя субъекта персональных

                                данных, телефон)

________________________________________________________________________,

     Документ, удостоверяющий личность, __________ серия ____ N _________

выдан "___" __________________ г. _______________________________________

                                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая)__________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в   соответствии    с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"     выражаю   согласие  на  обработку представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса,  данных документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя) _________________________

                                                  (Ф.И.О., адрес сына,

                                         дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                 орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием средств

автоматизации  или  без   использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего(ей) сына (дочери,

подопечного,  доверителя)   будут  ограниченно  доступны  руководителям и

специалистам  комиссии  по  подготовке  проекта Правил землепользования и

застройки  городского  округа  "Город Калуга",   расположенной по адресу:

г. Калуга,    ул. Московская, 188,     исключительно  в  целях  обработки

персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том,  что настоящее согласие действует в течение

установленного   законодательством  срока  хранения  персональных  данных

моего(ей)  сына  (дочери, подопечного, доверителя)  и может быть отозвано

мной в письменной форме.

"___" _______________20___ г. _____________ _____________________________

           Дата                 Подпись                 Ф.И.О.

Заявление принял(а) "___" __________20___ г ___________ _________________

                            Дата              Подпись  Ф.И.О. специалиста