Приложение 4. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 февраля 2017 г. N 65-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
для ведения личного подсобного хозяйства"
(с изменениями от 1 февраля 2016 г., 10 февраля 2017 г.)

                               Заместителю Городского Головы - начальнику

                               управления архитектуры, градостроительства

                               и земельных отношений города Калуги

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ

               субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N _____

выдан "___"_________ ___ г. _____________________________________________

                                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от

25.07.2011)  "О   персональных   данных"  выражаю   согласие   управлению

архитектуры,  градостроительства  и земельных  отношений  города  Калуги,

расположенному по адресу: г. Калуга,  ул. Московская, 188,  на  обработку

представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

     сбор,    з