Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Калужской области
от 17 июля 2012 г. N 360

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 26 июня 2012 г. N 318

                                             Главе администрации

                                             муниципального района

                                             (городского округа)

                                             _____________________

                                             _____________________

Заявление
о постановке граждан на учет с целью предоставления земельного
участка для индивидуального жилищного строительства

    Я, ___________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

__________________________________ серия _________ N _____________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________ "________"

                            (кем и когда)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

имеющий(ая) детей (необходимо указать всех детей):

    1) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                         (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: __________ N _____________________

            (реквизиты свидетельства о рождении)

    2) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                         (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: __________ N _____________________

            (реквизиты свидетельства о рождении)

    3) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                         (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: __________ N _____________________

            (реквизиты свидетельства о рождении)

документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей, на воспитание в семью: ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

        о назначении опекуна (попечителя), наименование и

          реквизиты договора о передаче ребенка (детей)

                       в приемную семью)

прошу поставить меня на  учет с целью бесплатного предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

    Подтверждаю, что:

    у меня, а также моего (моей) супруга(супруги)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

          (ФИО супруга (супруги), паспортные данные,

             дата рождения, адрес места жительства)

и детей земельных  участков,  предназначенных  для индивидуального

жилищного строительства,  ведения личного  подсобного  хозяйства в

собственности, аренде или на ином праве не имеется

__________________________________________________________________

                      (подпись заявителя)

ранее мне и моему (моей) супругу (супруге)

__________________________________________________________________

            (Ф.И.О. супруга (супруги) заявителя)

земельные  участки  в  соответствии с  Законом  Калужской  области

"О случаях и порядке бесплатного предоставления земельных участков

гражданам, имеющим  трех и  более детей, на  территории  Калужской

области" не предоставлялись ______________________________________

                                   (подпись заявителя)

    В соответствии с  Федеральным законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, __________________________ даю согласие

                              (Ф.И.О. заявителя)

на  обработку   предоставленных в   ходе ведения   учета   с целью

предоставления  земельного  участка  персональных  данных  органом

местного самоуправления, органом учета и органами, уполномоченными

на распоряжение земельными участками.

    В соответствии с Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _______________________________________

                            (Ф.И.О. супруга (супруги) заявителя))

даю согласие на обработку  предоставленных в ходе  ведения учета с

целью  предоставления  земельного   участка  персональных   данных

органом   местного  самоуправления,   органом  учета  и  органами,

уполномоченными на распоряжение земельными участками.

    Указываю почтовый адрес,  номер  контактного  телефона и адрес

электронной   почты   (последнее    при   наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

             (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

                  (номер контактного телефона)

__________________________________________________________________

                   (адрес электронной почты)

    Приложения:

    1. Копия паспорта  или  копия  документа,  заменяющего паспорт

гражданина;

    2. Копии свидетельств о рождении детей на ___ листах;

    3. Копии  документов,  подтверждающих  передачу  детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на _____ листах

(представляется в случае воспитания  в семье детей-сирот и  детей,

оставшихся без попечения родителей);

    4. Копия удостоверения многодетной семьи на _____ листах.

Подпись заявителя __________________________

зарегистрировано под N ______________ "____"________ 20____г.

время ч. _____ мин.

Ф.И.О. и должность специалиста, регистрирующего заявление

____________________________ / _______________ /

         (подпись)