Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
назначению и выплате пособия родителям,
имеющим детей в возрасте от 3 до 5 лет,
не посещающих муниципальные образовательные
учреждения, реализующие общеобразовательную
программу дошкольного образования

                         Начальнику управления образования

                         города Калуги

                         ________________________________________

                                          (ФИО)

                         _______________________________________,

                                     (ФИО заявителя)

                         зарегистрированного (ой) по адресу:

                         ________________________________________

                         (адрес регистрации (полностью), телефон)

                         ________________________________________

                         _______________________________________,

                         паспорт ________________________________

                         выдан __________________________________

                         дата выдачи ____________________________

заявление.

    Прошу производить выплату пособия в размере _________________

на ребенка ______________________________________________________

                          (Ф.И.О. ребенка)

"___"_________ года рождения в  связи с тем,  что он не  посещает

дошкольное образовательное учреждение.

    Обязуюсь сообщать  об обстоятельствах,  влекущих  прекращение

выплаты пособия, в  десятидневный  срок после  наступления данных

обстоятельств.

    Даю согласие  на  обработку  управлением  образования  города

Калуги  следующих   моих   персональных   данных:  фамилия,  имя,

отчество, адрес регистрации, серия,  номер,  дата и  место выдачи

паспорта, сведения об индивидуальном лицевом счете и персональных

данных моего  ребенка:  фамилия,  имя,  отчество, дата  рождения,

номер свидетельства о рождении, адрес регистрации.

    Даю согласие на осуществление управлением  образования города

Калуги сбора,  систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения

(обновление, изменение), а также  использование,  распространение

(в том числе передачу) моих  персональных  данных и  данных моего

ребенка в целях выплаты пособия.

    Согласие на обработку моих  персональных данных  действует до

прекращения  выплаты  пособия, а в  части  хранения  персональных

данных  действует  в  течение 5 лет  после   прекращения  выплаты

пособия. Согласие на  обработку  моих  персональных  данных может

быть мной отозвано на основании письменного  заявления, поданного

в управление образования города Калуги.

    Не возражаю против проверки представленных мною данных.

________________         _________________/_____________________/

     (дата)                  (подпись)        (расшифровка)