Приложение N 1. Заявление о постановке граждан на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 26 июня 2012 г. N 318

                                               Главе администрации

                                             муниципального района

                                               (городского округа)

                                   "_____________________________"

                                   _______________________________

                            Заявление

       о постановке граждан на учет с целью предоставления

             земельного участка для индивидуального

                   жилищного строительства

    Я, __________________________________________________________,

                        (ФИО. заявителя)

_________________ серия ____ N __________ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________ "___" ________________,

              (кем и когда)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

имеющий(ая) детей (необходимо указать всех детей):

    1) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

    2) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

    3) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей, на воспитание в семью: ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

          о назначении опекуна (попечителя), наименование

              и реквизиты договора о передаче ребенка

                   (детей) в приемную семью)

прошу поставить меня  на учет с  целью бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

    Подтверждаю, что:

у меня, а также моего супруга (супруги) __________________________

__________________________________________________________________

                  (ФИО супруга (супруги))

и детей земельных  участков,  предназначенных для  индивидуального

жилищного строительства,  ведения личного  подсобного  хозяйства в

собственности, аренде или на ином праве не имеется _______________

                                                      (подпись)

ранее мне ________________________________________________________

земельные  участки  в  соответствии  с Законом  Калужской  области

"О случаях и порядке бесплатного предоставления земельных участков

гражданам, имеющих трех и  более  детей, на  территории  Калужской

области" не предоставлялись ______________________________________

                                          (подпись)

    В соответствии с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку  предоставленных

в ходе ведения учета  с целью  предоставления  земельного  участка

персональных данных органом местного самоуправления, органом учета

и органами, уполномоченными на распоряжение земельными участками.

    Указываю почтовый адрес, номер  контактного  телефона  и адрес

электронной   почты   (последнее    при   наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

                (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

                    (номер контактного телефона)

__________________________________________________________________

                      (адрес электронной почты)

    Приложения:

    1. Копия паспорта  или  копия  документа,  заменяющего паспорт

гражданина;

    2. Копии свидетельств о рождении детей на листах;

    3. Копии  документов,  подтверждающих  передачу  детей-сирот и

детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  в семью  на листах

(представляется в случае воспитания в семье детей- сирот  и детей,

оставшихся без попечения родителей);

    4. Копия удостоверения многодетной семьи на _____ листах.

Подпись заявителя _______________________________

зарегистрировано под N _________ "___"____________20__г.

время _____ ч. _____ мин.

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление

_______________________________/_______________________/

                                        (подпись)