Приложение N 1. Заявление о постановке граждан на учет с целью предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 26 июня 2012 г. N 318

                                               Главе администрации

                                             муниципального района

                                               (городского округа)

                                   "_____________________________"

                                   _______________________________

                            Заявление

       о постановке граждан на учет с целью предоставления

             земельного участка для индивидуального

                   жилищного строительства

    Я, __________________________________________________________,

                        (ФИО. заявителя)

_________________ серия ____ N __________ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________ "___" ________________,

              (кем и когда)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

имеющий(ая) детей (необходимо указать всех детей):

    1) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

    2) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

    3) ___________________________________________________________

                           (ФИО ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении серия: _______ N ________________________

             (реквизиты свидетельства о рождении)

документ о передаче детей-сирот и детей, оставшихся без  попечения

родителей, на воспитание в семью: ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

          о назначении опекуна (попечителя), наименование

              и реквизиты договора о передаче ребенка

                   (детей) в приемную семью)

прошу поставить меня  на учет с  целью бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

    Подтверждаю, что:

у меня, а также моего супруга (супруги) __________________________

__________________________________________________________________

                  (ФИО супруга (супруги))

и детей земельных  участков,  предназначенных для  индивидуального

жилищного строительства,  ведения личного  подсобного  хозяйства в

собственности, аренде или на ином праве не имеется _______________

                                                      (подпись)

ранее мне ________________________________________________________

земельные  участки  в  соответствии  с Законом  Калужской  области

"О случаях и порядке бесплатного предоставления земельных участков

гражданам, имеющих трех и  более  детей, на  территории  Калужской

области" не предоставлялись ______________________________________

                                          (подпи