Приложение 27. Заявление

Приложение 27
к постановлению
Городской Управы г. Калуги
от 26 ноября 2010 г. N 343-п

                                       Городскому Голове города Калуги

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       от: ______________________________

                                       _______________________________дда

                                       та рождения: _____________________

                                       паспорт: _________________________

                                       выдан: ___________________________

                                       адрес: ___________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                              Заявление

    Прошу назначить меня помощником над _________________________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в патронаже)

_________________________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

  (адрес регистрации (проживания гражданина, нуждающегося в патронаже)

    Наличие близких родственников у гражданина, нуждающегося в патронаже:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Настоящим сообщаю о себе следующие сведения:

    1. Отношения родства с гражданином, нуждающимся в патронаже _________

    2. Ранее  не  был(а)   судим(а) за  преступления  против  личности  и

подобные преступления, к уголовной ответственности не привлекался(лась).

    3. Не злоупотребляю спиртными напитками и наркотическими средствами.

    4. Имею постоянный источник дохода.

    Место работы: _______________________________________________________

    5. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной  защиты   города  Калуги,

расположенному по адресу: г.Калуга, ул. Ленина, 47, на автоматизированную

и без использования средств автоматизации обработку (сбор,систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),  использование,

распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему

документах,   в целях   назначения   меня помощником   над   гражданином,

нуждающемся в патронаже.

и прилагаемых к нему документах, в целях  назначения меня  помощником над

гражданином, нуждающемся в патронаже.

    Срок обработки моих   персональных   данных истекает   одновременно с

окончанием   действия   правоустанавливающих    документов,    являющихся

основанием для установления патронажа и   назначения меня  помощником над

гражданином, нуждающемся в установлении патронажа.

    Согласие на обработку   моих персональных   данных может   быть  мною

отозвано в любой момент по соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с  положениями Федерального  закона от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных   данных", права и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

    Приложение: 1. Копия паспорта.

                2. Справка о составе семьи.

_____________  _____________________  ___________________________________

   (дата)       (подпись заявителя )       (расшифровка подписи)