Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 9 августа 2012 г. N 404

"Приложение N 1
к Положению
об областном конкурсе инвестиционных проектов
"Лучший инвестиционный проект"

Заявка
на участие в областном конкурсе инвестиционных проектов
"Лучший инвестиционный проект"

    1. Заявитель

Официальное наименование

юридического лица             ____________________________________

Юридический адрес организации ____________________________________

Почтовый адрес организации    ____________________________________

Банковские реквизиты          ____________________________________

ОГРН, ИНН                     ____________________________________

Основной вид деятельности     ____________________________________

Интернет-сайт                 ____________________________________

Дата создания организации     ____________________________________

    2. Принято ли   арбитражным   судом   заявление или  решение о

признании заявителя банкротом? (ненужное зачеркнуть)

Да

Нет

    3. Руководитель организации

Фамилия, имя, отчество        ____________________________________

Должность                     ____________________________________

Служебный телефон:            код _________ номер ________________

Факс:                         код _________ номер ________________

E-mail:                       ____________________________________

    4. Главный бухгалтер

Фамилия, имя, отчество        ____________________________________

Должность                     ____________________________________

Служебный телефон:            код _________ номер ________________

Факс:                         код _________ номер ________________

E-mail:                       ____________________________________

    5. Контактное лицо

Фамилия, имя, отчество        ____________________________________

Должность                     ____________________________________

Служебный телефон:            код _________ номер ________________

Факс:                         код _________ номер ________________

E-mail:                       ____________________________________

    6. Декларация

    От имени организации заявлено об участии в  областном конкурсе

инвестиционных проектов "Лучший инвестиционный проект".

    7. Подпись руководителя организации

_____________________

      (подпись)

Дата ____ ___________ 201__ г.                  МП.".