Приложение N 3. Заявление (в межведомственную комиссию)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Перемышльского района Калужской области от 5 сентября 2016 г. N 484 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

                                       Главе администрации муниципального

                                       района "Перемышльский район"

                                       Н.В. Бадеевой

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     (в межведомственную комиссию)

_________________________________________________________________________

       (указывается наниматель либо собственник жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

физических лиц указываются:

Фамилия, имя, отчество,  реквизиты документа,   удостоверяющего  личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;  для

представителя  физического лица  указываются: фамилия,   имя,    отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридического лица указываются: наименование,  организационно-правовая

форма,  адрес местонахождения,  номер телефона,  фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного    представлять  интересы  юридического  лица,  с

указанием  реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации муниципальное

образование, улица, микрорайон, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                             подъезд, этаж).

Собственник (наниматель) жилого помещения, занимаемое на основании ______

_________________________________________________________________________

          (права собственности, договора найма жилого помещения)

_________________________________________________________________________

Прошу рассмотреть вопрос ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (о пригодности(непригодности) помещения для проживания, признания

                     многоквартирного дома аварийным).

К заявлению прилагаются следующие документов в соответствии с  пунктом 11

настоящего Административного регламента.

Для  получения  муниципальной  услуги  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных

"__" _________ 20_ г.                   _________________________________

 (дата заявителя)                       (подпись заявителя) - расшифровка

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "__" __________ 201___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

_________________________________________________________________________

(должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)      (подпись)