Приложение N 1. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Перемышльского района Калужской области от 5 сентября 2016 г. N 484 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

                                   АКТ

                          обследования помещения

N __________________                               ______________________

                                                           (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

                 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа ________________________

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                 комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по заявлению ____________________________________________________________

произвела обследование помещения: _______________________________________

                                  (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                           для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения: _______________________

                                        (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

                кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание   состояния  жилого помещения,   инженерных  систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории: ____

_________________________________________________________________________

     Сведения о несоответствиях   установленным  требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия:

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля  и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                             (кем проведен контроль (испытание), по каким

                               показателям, какие фактические значения

                                               получены).

Рекомендации межведомственной комиссии   и   предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять  для  обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания:

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии  по   результатам   обследования

помещения

     На основании вышеизложенного, комиссия считает; что

_________________________________________________________________________

     Председатель межведомственной комиссии

     _________________________            _______________________________

            (подпись)                                 (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

     _________________________            _______________________________

            (подпись)                                 (Ф.И.О.)

     _________________________            _______________________________

            (подпись)                                 (Ф.И.О.)

     _________________________            _______________________________

            (подпись)                                 (Ф.И.О.)