Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 21 сентября 2012 г. N 330-п

                                     В управление социальной защиты города Калуги

                                         _______________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     проживающего по адресу

                                     ___________________________________________

                                     ___________________________________________

                                     Паспорт: серия_______________, N__________,

                                     выдан______________________________________

                                                      (дата выдачи)

                                     ___________________________________________

                                              (орган, выдавший паспорт)

                                       Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о назначении ежемесячного пособия в соответствии с Законом Калужской области от 26.06.2003 N 222-ОЗ "О ежемесячном пособии родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы"

как____________________________________________________________________________

               (отцу, матери, вдове - нужное указать)

_______________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество погибшего)

Ежемесячное пособие прошу перечислять на мой лицевой счет в

_______________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и номер счета)

_______________      _________________________

     (дата)              (подпись заявителя)

_________________      _________________________

     (дата)              (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _________________________________________________________________________ ____,

проживающий(ая) по адресу______________________________________________________,

паспорт N________________________, выданный "____"_________________ 20 ___ года

____________________________________________________________________ _________

в целях предоставления мне ежемесячного пособия в соответствии с Законом Калужской области от 26.06.2003 N 222-ОЗ "О ежемесячном пособии родителям и вдовам военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, погибших при исполнении государственных обязанностей на территории Афганистана и Северо-Кавказского региона, а также военнослужащих, проходивших военную службу по призыву, погибших при исполнении обязанностей военной службы" даю согласие на обработку управлением социальной защиты города Калуги моих персональных данных, указанных в документах, имеющихся в распоряжении управления социальной защиты города Калуги. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу в указанную мной кредитную организацию, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячного пособия управлением социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных - также в течение пяти лет после снятия меня с учета. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением. При этом я понимаю, что отзыв согласия на обработку персональных данных повлечет за собой прекращение предоставления ежемесячного пособия.

______________________/___________________________"______"__________ 20____ г.

(подпись заявителя) (фамилия) (дата)