Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Перемышльского района Калужской области от 5 сентября 2016 г. N 489 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 сентября 2016 г.)

                               Главе администрации муниципального района

                               "Перемышльский район"

                               __________________________________________

                                  (Ф.И.О. паспортные данные физического

                                лица или полное наименование организации

                               - для юридических лиц, почтовый индекс и

                                адрес, телефон факс, адрес электронной

                                       почты, Интернет-сайт)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия разрешения__________________________________

                                        (указать номер разрешения и дату

                                                 выдачи)

на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства

     (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (указать причину и срок продления)

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу:________________________________________________

                        (полный адрес объекта капитального строительства)

При этом прилагаю документы, указанные в     пункте 14. Административного

регламента. Для получения муниципальной услуг и даю согласие на обработку

моих предоставленных данных.

Застройщик

____________________________   _______________      _____________________

     (должность)                  (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

"___"_______20___г