Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 1

                В Перемышльский отдел социальной защиты населения

             Заявление N ______ от ________________

       о назначении единовременного пособия при рождении

                  второго и последующих детей

    Я, __________________________________________________________

________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу  назначить  мне  в   соответствии с   Законом Калужской

области от 7 мая 2003 года N 201-ОЗ "О единовременном пособии при

рождении второго  и  последующих  детей"   единовременное пособие

в связи с рождением _____________________________________ ребенка

_________________________________________________________________

               (второго) (Ф.И.О. новорожденного)

    В составе семьи имею следующих детей:

N	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения
1
2
3
4

    Для назначения единовременного пособия  представляю следующие

документы:

N	Наименование документа
1	Справка о составе семьи
2	Копии свидетельства о рождении
3	Копии паспортов родителей

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Прошу  перечислить  причитающееся мне  единовременное пособие

при рождении ребенка ____________________________________________

_________________________________________________________________

    Даю свое  согласие  в  Перемышльский  ОСЗН,  расположенный по

адресу: с. Перемышль,  ул. Ленина,  д. 59,  на   обработку (сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),     использование,    распространение     (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения  положенных  мне  мер  социальной поддержки и

перечисления  денежных   средств   в  указанную  мной   кредитную

организацию или отделение связи. Срок обработки моих персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действия

правоустанавливающих   документов,  являющихся   основанием   для

получение мер социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть

мной отозвано в любой момент по  соглашению  сторон. Подтверждаю,

что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и обязанности в области

защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________ 201 года