Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства спорта и молодежной политики Калужской области от 12 марта 2014 г. N 74 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги "Выплата пособий
социально незащищенных слоев студенчества"
(с изменениями от 12 марта 2014 г.)

                        Руководителю ____________________________

                            (наименование учебного заведения)

                        _________________________________________

                                   (ФИО руководителя)

                        _________________________________________

                                     (ФИО заявителя)

                        курс ____________________________________

                        дата рождения: _________________________,

                        Проживающий по адресу:

                        _________________________________________

                        _________________________________________

                        Адрес по месту регистрации:

                        _________________________________________

                        _________________________________________

Заявление

    Прошу направить в  министерство спорта  и молодежной политики

Калужской области    документы для  выплаты   мне   пособия   как

представителю социально незащищенных слоев студенчества _________

___________________________.

    (указать категорию)

    Копии необходимых документов прилагаются на ____ листах.

    С   Постановлением   Правительства   Калужской   области  "Об

утверждении положения  о  порядке  назначения и  выплаты  пособий

социально незащищенным слоям студенчества"  (в ред. Постановления

Правительства    Калужской    области    от   10.05.2011   N 253)

ознакомлен(а).

    Согласие  на   обработку   персональных   данных   по  форме,

утвержденной учебным заведением, мною дано.

Дата              Подпись заявителя _______________ (расшифровка)

Работодатель _______________________            МП учреждения

             (подпись, расшифровка)

Юридический адрес учреждения

Контактное лицо в организации, телефон