Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги "Выплата пособий
социально незащищенных слоев студенчества"

                          В бухгалтерию

                          ГБУ КО "Областной молодежный центр"

                          _______________________________________

                                   (Ф.И.О. студента)

                          Место учебы ___________________________

                            (наименование учебного заведения)

                          _______________________________________

                          курс ________ группа __________________

                          Адрес по месту регистрации

                          _______________________________________

                          _______________________________________

                          _______________________________________

Заявление.

    Прошу  перечислить   причитающиеся   мне  как   представителю

социально незащищенных слоев студенчества (категория ____________

_________________________________________________________________

            (указать категорию и сумму пособия)

на лицевой счет N _______________________________________________

                               (номер л/счета)

в ______________________________________________________________.

                (наименование отделения банка)

Дата                        личная подпись

    Примечание

    К данному заявлению  необходимо  приложить  точные  реквизиты

банка в печатном  виде и  копию  договора  об  открытии  лицевого

счета.

Лицевой счет должен содержать 20 знаков

Образец реквизитов банка

Калужское отделение

Сбербанка РФ N 8608

Р/с 30301810522240602224

к/с 30101810100000000612

ИНН 7707083893

БИК 042908612