Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
подготовки граждан, желающих принять
на воспитание в свою семью ребенка,
оставшегося без попечения родителей

                                Руководителю

                                _________________________________

                                _________________________________

                                   (наименование организации)

                                от ______________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                                Адрес: __________________________

                                _________________________________

                                Паспортные данные _______________

                                _________________________________

                                (серия, номер, когда и кем выдан)

Заявление

    Я, _________________________________________________________,

                    (Фамилия, имя, отчество)

прошу зачислить меня на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в  свою  семью  ребенка,   оставшегося  без попечения

родителей.

    С графиком проведения занятий ознакомлен(а).

"___" ___________ 201__ г.               ________________________

                                           (подпись заявителя)

    Я, _________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  использование и  обработку  моих  персональных

данных по технологиям обработки документов, существующим в ______

________________________________________________________________,

                  (наименование организации)

с целью   прохождения   подготовки   лиц,   желающих   принять на

воспитание в  свою  семью  ребенка,   оставшегося   без попечения

родителей, в следующем объеме:

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) дата рождения;

    3) адрес места жительства;

    4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование  органа,

выдавшего паспорт (иного документа, удостоверяющего личность);

    Срок действия моего  согласия считать   с момента  подписания

данного заявления на срок - бессрочно.

    Отзыв   настоящего   согласия   в  случаях,   предусмотренных

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных", осуществляется на  основании моего заявления,  поданного

в _______________________________________________________________

                 (наименование организации)

"___" ___________ 201__ г.   _____________/_____________________/

                                            (Ф.И.О. заявителя)