Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Административному регламенту
от 13 марта 2012 г. N 273

Заведующему отделом образования,

молодежной политики и охраны прав детства

администрации муниципального района

"Перемышльский район"

_____________________________________ ,

от ____________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________________________

(адрес фактического проживания полностью, телефон)

_______________________________________

Заявление

    Прошу зачислить моего ребенка _________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

"___" ____________ 200__ года рождения в муниципальное дошкольное

образовательное учреждение _____________________________________(или

 дошкольную группу при муниципальном общеобразовательном учреждении)

 "________________________________________________" (нужное указать)

К заявлению прилагаю следующие документы (перечислить):

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

    С Уставом, лицензией и локальными актами, регулирующими

образовательную деятельность ознакомлена.

    Для получения муниципальной услуги даю согласие на обработку моих

 персональных данных

_______________________

Дата                  Подпись