Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 12 декабря 2013 г. N 399-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана труда
Калужской области"
(с изменениями от 12 декабря 2013 г.)

                            В министерство по делам семьи,

                            демографической и социальной политике

                            Калужской области

                            от___________________________________

                              (полностью фамилия, имя, отчество)

                            _____________________________________

                            ____________________________________,

                                     (дата и год рождения)

                            проживающего:________________________

                            _____________________________________

                            телефон______________________________

Заявление

    В соответствии с Законом Калужской области "О ветеранах труда

Калужской области"   прошу установить мне звание   "Ветеран труда

Калужской области" и выдать соответствующее удостоверение.

    Представляю следующие документы:

    1. Паспорт серия_______ N _________

_________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

    2. Документы,  подтверждающие наличие общего трудового стажа:

_____________________________________________________________лет.

    3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

- присвоение почетного звания Калужской области _________________

_____________________________ (указать какого);

- награждение медалью  Калужской области "За особые заслуги перед

Калужской областью";

- награждение   юбилейной    медалью   Калужской области  "60 лет

Калужской области";

- награждение    юбилейной   медалью   Калужской  области "65 лет

Калужской области";

- награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;

- награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;

- награждение   Почетной  грамотой  Главы администрации Калужской

области;

- награждение   Почетной   грамотой   исполнительного    комитета

Калужского областного Совета народных депутатов;

- награждение   Почетной   грамотой   исполнительного    комитета

Калужского областного Совета депутатов трудящихся;

- награждение    Почетной   грамотой   Законодательного  Собрания

Калужской области;

- награждение   наградой Калужской области "Почетный знак Евдокии

Стрешневой".

Ксерокопии названных документов прилагаются.

    4. Фотография размером 3x4 см.

    Права на получение   мер социальной поддержки,  установленных

федеральным либо областным законодательством, не имею.

    В соответствии    с требованиями     Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях  рассмотрения

вопроса об  установлении мне звания    "Ветеран труда   Калужской

области"   и выдачи мне  удостоверения ветерана труда   Калужской

области    даю согласие на   обработку моих  персональных данных,

указанных в представленных мною документах. Согласие даю на сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение   (обновление,

изменение), а также на обезличивание,  блокирование,  уничтожение

моих персональных данных.

    Данное  согласие  действует на период рассмотрения вопроса об

установлении мне звания   "Ветеран труда   Калужской области"   и

выдачи  мне удостоверения  ветерана труда  Калужской области, а в

части  хранения персональных  данных - также в  течение  пяти лет

после  выдачи  удостоверения   ветерана  труда Калужской области.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

___________________________________

   (дата и подпись заявителя)

    Решение об  установлении   звания "Ветеран труда    Калужской

области" и выдаче удостоверения:

постановление Правительства Калужской области от "___" N ________

"Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

    Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

    Вышеуказанные документы возвращены в связи с_________________

_________________________________________________________________

          (указываются причины возврата документов)

___________________/_____________________"___"___________20___г.

(подпись заявителя)       (фамилия)              (дата)

"____" __________________ 201___ года ___________________________

                                          (подпись специалиста)

                      Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста