Приложение 2. Заявление о назначении денежной компенсации на питание

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 14 ноября 2013 г. N 346-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежной компенсации
на питание беременным женщинам"
(с изменениями и дополнениями от 14 ноября 2013 г.)

                                   В управление социальной защиты

                                   города Калуги

                                г. Калуга, ул. Московская, д. 188

Заявление
о назначении денежной компенсации на питание

    Я, __________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: г. Калуга, _______________________________

д. _______ корп. _____ кв. ______ телефон _______________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить денежную компенсацию на питание  в соответствии с

Законом Калужской области  от 06.05.2005 N 69-ОЗ  "Об обеспечении

полноценным питанием кормящих матерей,  а также детей  в возрасте

до  трех  лет  и  установлении  размера  денежной  компенсации на

питание  беременным   женщинам   и   детям   первого года  жизни,

находящимся на грудном вскармливании":

    - как состоящей на учете в медицинских  учреждениях в связи с

беременностью;

    - детям   первого   года   жизни,   находящимся  на   грудном

вскармливании ___________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

    Для назначения денежной  компенсации на  питание  представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.

    Денежную компенсацию на питание прошу перечислять

_________________________________________________________________

             (наименование и банковские реквизиты

            кредитной организации, отделение связи)

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Обязуюсь   в   14-дневный   срок   сообщить   о   наступлении

обстоятельств,   влекущих   утрату  права  на получение  денежной

компенсации на питание.

    В   соответствии   с    требованиями   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

    Я, _________________________________________________________,

проживающая по адресу: _________________________________________,

паспорт N ____________________, выданный "___"___________20__года

________________________________________________________________,

в целях предоставления  мне  денежной компенсации на  питание даю

согласие на обработку   моих персональных   данных,   указанных в

представленных   мною   документах.   Согласие   даю   на   сбор,

систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование и передачу  в указанную  мной кредитную

организацию   или  отделение  связи,  а также  на  обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие  действует   на   период   предоставления мне

денежной компенсации на питание, а в части хранения  персональных

данных - также  в течение  пяти  лет  после  прекращения  выплаты

денежной компенсации на питание. Данное согласие может  быть мною

отозвано  письменным  заявлением.

___________________/___________________    "___"__________20__ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                (дата)

"____"______________201__ года          _________________________

   (подпись специалиста)

                   Расписка - уведомление

    Заявление и др. документы гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста