Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
Хвастовичского районного Собрания
Калужской области
от 12 июля 2011 г. N 250

                                                         __________________________________

                                                              (наименование должности,

                                                                 инициалы и фамилия)

                                                              руководителя администрации

                                                              MP "Хвастовичский район")

                                                          от ______________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                          _________________________________

                                                                (должность заявителя)

                                                          Домашний адрес __________________

                                                          _________________________________

                                                          Телефон: ________________________

Заявление

    Прошу   назначить    мне   ежемесячную социальную выплату (возобновить мне  ежемесячную

социальную   выплату)  в соответствии с Решением Районного Собрания   "О     дополнительных

социальных гарантиях лицам, замещающим (замещавшим) муниципальные должности   муниципальной

службы Администрации MP "Хвастовичский район".

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    копию документа, удостоверяющего личность;

    справку о начисленной заработной плате (денежном вознаграждении,   денежном содержании)

за   12   полных    календарных   месяцев подряд по замещавшейся  муниципальной   должности

администрации MP "Хвастовичский район";

    справку о среднемесячной   заработной плате (среднемесячном   денежном содержании)   по

замещаемой (замещавшейся) муниципальной должности, выданную соответствующим органом;

    копию трудовой книжки;

    копию правового акта об освобождении от муниципальной службы;

    копию пенсионного удостоверения;

    копии иных   документов   соответствующих   органов, подтверждающих  стаж муниципальной

службы, дающий право на ежемесячную социальную выплату

    Ежемесячную    социальную   выплату прошу перечислять на мой лицевой счет,

N _____________________________________   в _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

                               (наименование и реквизиты банка)

    Обязуюсь извещать администрацию MP "Хвастовичский район" о наступлении   обстоятельств,

влекущих за собой прекращение (приостановление) ежемесячной социальной выплаты, не позднее,

чем в пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

    Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,   уточнение

(обновление,   изменение),   использование, распространение    (передачу),   обезличивание,

блокировку   и   уничтожение)   моих персональных данных с целью назначения положенной  мне

ежемесячной социальной выплаты и перечисления денежных средств.

    Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно   с окончанием   действия

правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения ежемесячной социальной

выплаты.

    Данное согласие может мной отозвано в любой момент.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением Федерального Закона от 27.07.2006 N  152-ФЗ

"О    персональных    данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне

разъяснены.

"______" _____________________ г.               _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:                ________________________________________________

                                              (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                                                 работника уполномоченного регистрировать

                                                             заявления)