Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                                Министру по делам

                                         семьи, демографической и

                                              социальной политике

                                                Калужской области

                                                  Медниковой С.В.

                                   ______________________________

                                        (категория граждан)

                                   ______________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                   ______________________________

                                   проживающей:

                                   Калужская область

                                   Перемышльский район

                                   ______________________________

                                   ______________________________

Заявление

    Прошу   Вас   оказать   материальную   помощь   на  частичную

компенсацию  понесенных  затрат  при  осуществлении   газификации

домовладения.

    Денежные средства перечислить _______________________________

на ОСБ ______________/ __________ N ____________________________.

    Даю   свое   согласие   в   Министерство   по  делам   семьи,

демографической  и  социальной  политике  Калужской  области,  на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),     использование,    распространение

(передачу),   обезличивание,   блокировку  и   уничтожение)  моих

персональных   данных  с  целью  определения  положенных  мне мер

социальной поддержки и перечисления денежных средств  в указанную

мной  кредитную  организацию.  Срок  обработки моих  персональных

данных    истекает    одновременно    с    окончанием    действия

правоустанавливающих   документов,   являющихся   основанием  для

получения мер социальной поддержки.

    Данное согласие может быть  мной  отозвано в  любой момент по

соглашению сторон.  Подтверждаю, что  ознакомлен (а) с положением

Федерального  закона  от 27.07.2006 г.  N 125-ФЗ  "О персональных

данных", права и обязанности в области защиты персональных данных

мне разъяснены.

"___"____________ 20___ год

___________________________

    (подпись заявителя)