Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 29 июня 2012 г. N 243-п

                                          Начальнику управления

                                          имущественных отношений города Калуги

                                          от ____________________________________

                                                   (фамилия, имя отчество,

                                                 наименование организации)

                                          _______________________________________,

                                          проживающего(ей) по адресу:____________

                                          _______________________________________

                                          _______________________________________

                                          Тел. __________________________________

                                          Документ, удостоверяющий личность:

                                          паспорт

                                          _______________________________________

Заявление

    Прошу предоставить сведения о наличии либо отсутствии в реестре муниципального имущества

____________________________________________________________________________________________

                               (наименование объекта)

____________________________________________________________________________________________

                             (место нахождения объекта)

____________________________________________________________________________________________

                      (характеристики, идентифицирующие объект)

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

В   соответствии    с    требованиями   Федерального    закона  от    27.07.2006   N  152-ФЗ

"О персональных данных"

Я,_________________________________________________________________________________________,

проживающий по адресу:_____________________________________________________________________,

паспорт N_______________________________,  выданный "_____"___________________ 20 ____ года,

___________________________________________________________________________________________,

в   целях   предоставления мне муниципальной услуги  даю согласие  на обработку  управлением

строительства и земельных отношений  города  Калуги моих  персональных данных,  указанных  в

заявлении, с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

    Согласие   даю  на сбор, систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение  (обновление,

изменение),  использование и передачу, а также на обезличивание, блокирование,  уничтожение

моих персональных данных.

    Данное согласие действует в течение 1 года.

    Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.