Приложение N 4. Форма заявки для участия в областном конкурсе проектов программ специализированных лагерных смен для замещающих семей, на территории Калужской области

Приложение N 4
к приказу
Министерства по делам семьи,
демографической и социальной политики
Калужской области
от 12 ноября 2012 г. N 2142

Форма заявки для участия в областном конкурсе проектов программ
специализированных лагерных смен для замещающих семей,
на территории Калужской области

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество

5. Муниципальный район

6. Учреждение

7. Образование (ВУЗ и год окончания)

8. Специальность по диплому

9. Стаж работы по специальности

10. Квалификационная категория

11. Звание, награды

12. Телефон для связи

13. E-mail

14. Название проекта программы

Подпись __________________________________

"___" ______________________ 2012 г.