Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

                                    Заведующему отделом культуры,

                                  молодежи и спорта администрации

                                            муниципального района

                                            "Перемышльский район"

                            _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                            от __________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя/

                               наименование юридического лица)

                            Индекс: ____________/________________

                            _____________________________________

                                       Почтовый адрес

                            Адрес электронной почты (при наличии)

                            ________________@__________

                            Контактный телефон (при наличии)

                            _____________________________________

Заявление.

    Прошу предоставить мне информацию о _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

    Информацию    прошу    предоставить    следующим     способом

(нужное подчеркнуть):

    - выслать по указанному адресу;

    - отправить на указанный адрес электронной почты;

    - получу лично в руки

_________________________________________________________________

                        "___"___________ 20__ г. ___ в _____ час.

                        (указать желаемую дату и время получения)

    Для получения муниципальной услуги даю согласие  на обработку

персональных данных.

Подпись заявителя           _______________/____________________/

                                             фамилия, инициалы

__________________