Приложение N 2. Заявление о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских оздоровительных лагерях, пансионатах

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявления и выдача направления
(путевки) для пребывания в детских
оздоровительных лагерях, в пансионатах"

Заявление
о выдаче направления (путевки) для пребывания в детских
оздоровительных лагерях, пансионатах

Я,_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_______________________________________

_________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу предоставить моему ребенку _________________________________

направление (путевку) для пребывания в детском оздоровительном лагере,

пансионате __________________________________________________________

Для предоставления направления (путевки) для пребывания в детском

оздоровительном лагере, пансионате прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

    Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,    изменение),    использование,

распространение (передачу),  обезличивание, блокировку и уничтожение)

моих персональных  данных  с  целью  определения положенных  мне  мер

социальной поддержки.

    Срок обработки моих персональных данных истекает  одновременно с

окончанием  действия   правоустанавливающих  документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

    Данное согласие может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент по

соглашению сторон.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Обязуюсь сообщить в Отдел, наделенный государственными полномочиями

по организации отдыха и оздоровления детей, о возникших  изменениях

в персональных данных (паспорт, адрес,  контактный  телефон,  место

работы и т.д.)

    Гарантирую заезд ребенка в  загородный  оздоровительный  лагерь

(пансионат) или возврат направления  (направления (путевки))  за 10

(десять) дней до заезда.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. "____"________20__года

___________________

(подпись заявителя)