Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка семей,
усыновивших детей, оставшихся без
попечения родителей"

                                          ________________________________________________

                                          В ОМСУ, наделенный государственными полномочиями

                                          по опеке и

                                          попечительству,_________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

Я, _______________________________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

                                  (почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу   предоставить мне единовременную  денежную выплату   в связи с (указать предмет

обращения) _______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________ в соответствии с Законом Калужской области от  31.03.2008

N 420-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки  детей-сирот, детей,  оставшихся без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

иных категорий лиц и усыновителей"

Для предоставления единовременной денежной выплаты прилагаю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

______________________________________________________________________________

(Номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной организации)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"____" ___________ 20___ года                      _______________________

                                                      (подпись заявителя)