Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещений жилыми помещениями,
жилых помещений непригодными для проживания
и многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции
в муниципальном районе "Хвастовичский район"

                               Заявление

(указывается наниматель либо собственник жилого помещения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются:

Фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридического лица указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

___________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации муниципальное

образование, улица, микрорайон, дом, корпус, строение, квартира, комната,

подъезд, этаж).

Собственник (наниматель) жилого помещения, занимаемое на основании

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(права собственности, договора найма жилого помещения)

Прошу рассмотреть вопрос

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(о пригодности (непригодности) помещения для проживания,

признания многоквартирного дома аварийным).

К заявлению прилагаются следующие документов в соответствии с пунктом

 11 настоящего Административного регламента.

"___"___________20___г.  _____________________  _____________________

(дата заявления)           (подпись заявителя)       расшифровка

___________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____"________ 20___г.

Входящий номер регистрации заявления________________________________

____________________________________________________

(должность Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)

__________________________________________________________________