Приложение N 1. Акт обследования помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещений жилыми помещениями,
жилых помещений непригодными для проживания
и многоквартирных домов аварийными
и подлежащими сносу или реконструкции
в муниципальном районе "Хвастовичский район"

                                  Акт

                         обследования помещения

    N___________________                                     (дата)

___________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного

 пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________________

________________________________________________________________________________

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

 органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа

местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

по заявлению ____________________

произвела обследование помещения: _________________________________

(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

______________________________________________________________________________

для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения: ________________________________

адрес, принадлежность помещения,

__________________________________________________________________________________

кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории:

__________________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия:___________________________________________________________________

    Оценка результатов проведенного инструментального контроля и

других видов контроля и исследований _____________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены).

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или  создания

нормальных условий для постоянного проживания: ___________________________________

__________________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения

    На основании вышеизложенного, комиссия считает, что __________________________

Председатель межведомственной комиссии

__________________                                    ____________________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_____________________                                _____________________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

_____________________                                _____________________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)

_____________________                                _____________________________

  (подпись)                                               (Ф.И.О.)