Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства Калужской области
от 15 марта 2013 г. N 136

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 25 сентября 2012 г. N 485

                               ___________________________________

                               ___________________________________

                                     (орган, уполномоченный

                               на распоряжение земельным участком)

Заявление
о согласии на предоставление земельного участка
из перечня земельных участков

    Я, __________________________________________________________,

                        (Ф.И.О. заявителя)

____________________ серия _______ N __________ выдан ____________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________ "___"______________,

                        (кем и когда выдан)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ____________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

с кадастровым номером ___________________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, _____________________

_________________________________________________________________,

порядковый N _______________________ в перечне земельных участков,

опубликованном в газете "__________________" от __________ N ____.

    Настоящим   подтверждаю    свое    соответствие   требованиям,

установленным статьей 2 Закона  "О случаях  и порядке  бесплатного

предоставления в Калужской  области земельных  участков гражданам,

имеющим трех и более детей", в том числе, что:

    - у  меня,  а  также  моего  супруга  (моей  супруги)  и детей

земельных участков, предназначенных для  индивидуального жилищного

строительства,  ведения  личного  подсобного  хозяйства в границах

населенных    пунктов    (приусадебных     земельных    участков),

в собственности, аренде или на ином праве

                не имеется _____________________;

                            (подпись заявителя)

    - ранее мне, а также  моему  супругу  (моей супруге) земельные

участки в соответствии с  Законом Калужской  области от 26.04.2012

N 275-ОЗ  "О   случаях  и   порядке   бесплатного   предоставления

в Калужской области земельных  участков гражданам,  имеющим трех и

более детей"  или Законом  Калужской области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

            не предоставлялись _____________________.

                                (подпись заявителя)

    Указываю почтовый  адрес, номер  контактного  телефона и адрес

электронной  почты   (последние  -  при   наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

             (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя ________________________________________________

Ф.И.О. и должность специалиста,

регистрирующего заявление       ___________/____________________/"

                                (подпись)

Дата и время приема заявления "__"_______ 20__ г. ___ ч. ____ мин.