Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 15 марта 2013 г. N 136

"Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 26 июня 2012 года N 318

                                   Главе администрации

                          муниципального района (городского округа)

                         "_______________________________________"

                         _________________________________________

Заявление
о постановке на учет с целью предоставления земельного
участка для индивидуального жилищного строительства

    Я, __________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

______________ серия ______ N ______________ выдан _______________

            (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________ "___"_______________,

                       (кем и когда выдан)

постоянно проживающий(ая) по адресу: Калужская область, __________

_________________________________________________________________,

имеющий(ая) _________ детей (необходимо указать всех детей):

    1) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

    2) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

    3) ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. ребенка)

__________________________________________________________________

                          (дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ___________ N ____________________

                (реквизиты свидетельства о рождении)

документ о передаче детей-сирот и детей,  оставшихся без попечения

родителей, на воспитание в семью: ________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты постановления (распоряжения)

        о назначении опекуна (попечителя), наименование и

          реквизиты договора о передаче ребенка (детей)

                         в приемную семью)

прошу поставить  меня на учет с  целью бесплатного  предоставления

земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

    Настоящим    подтверждаю   свое    соответствие   требованиям,

установленным  статьей 2 Закона  "О случаях и  порядке бесплатного

предоставления в Калужской  области земельных  участков гражданам,

имеющим трех и более детей", в том числе, что:

    - у меня, а также моего супруга (моей супруги)

_________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. супруга(супруги), дата рождения)

_______________: серия _________ N ___________, выдан ____________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________ "___"____________,

                          (кем и когда выдан)

и детей  земельных участков,  предназначенных  для индивидуального

жилищного  строительства, ведения  личного подсобного  хозяйства в

границах  населенных  пунктов  (приусадебных  земельных участков),

в собственности, аренде или на ином праве

не имеется ______________________________________________________;

                          (подпись заявителя)

    - ранее мне,  а также  моему супругу  (моей супруге) земельные

участки в  соответствии с Законом  Калужской области от 26.04.2012

N 275-ОЗ  "О  случаях   и   порядке   бесплатного   предоставления

в Калужской области земельных  участков гражданам,  имеющим трех и

более детей"  или Законом  Калужской области  от 22.12.2004 N 3-ОЗ

"О случаях бесплатного предоставления земельных участков"

не предоставлялись ______________________________________________.

                         (подпись заявителя)

    В соответствии  с  Федеральным законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, _________________________, даю согласие

                              (Ф.И.О. заявителя)

на  обработку   предоставленных  в  ходе  ведения  учета  с  целью

предоставления  земельного  участка  персональных  данных  органом

учета,  органами,  уполномоченными   на  распоряжение   земельными

участками, и  иными  органами  государственной  власти и  органами

местного самоуправления.

                                подпись _________________________.

                                           (подпись заявителя)

    В соответствии с Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных" я, супруг (супруга) заявителя, ___________

_________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. супруга (супруги) заявителя)

даю согласие на обработку  предоставленных в ходе  ведения учета с

целью  предоставления  земельного  участка   персональных   данных

органом   учета,   органами,   уполномоченными   на   распоряжение

земельными  участками, и  иными органами  государственной власти и

органами местного самоуправления.

                                подпись _________________________.

                             (подпись супруга (супруги) заявителя)

    Указываю почтовый  адрес,  номер контактного  телефона и адрес

электронной   почты  (последние  -  при   наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

__________________________________________________________________

              (адрес с указанием почтового индекса)

__________________________________________________________________

      (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

    Приложения: на __________ листах.

Подпись заявителя ________________________________________________

Зарегистрировано под N ___________ "___"_________ 20__ г.

время _______ ч. _______ мин.

Ф.И.О. и должность специалиста,

регистрирующего заявление       ___________/____________________/"

                                (подпись)