Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременного социального пособия

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации"

                     В управление социальной защиты города Калуги

                     (указывается адрес уполномоченного органа)

Заявление
о предоставлении единовременного социального пособия

    Я __________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (щий) по адресу _____________________________________

_________________________________________ тел. __________________

        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения
Категория семьи

    Прошу  предоставить  мне  единовременное  социальное  пособие

(целевую материальную помощь) ___________________________________

_________________________________________________________________

    (указывается причина обращения: для чего, в связи с чем)

    Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

    Даю согласие на осуществление  управлением  социальной защиты

города   Калуги  сбора,  систематизации,   накопления,  хранения,

уточнение   моих  персональных  данных,  указанных   в  настоящем

заявлении,   автоматизированную   и  без  использования   средств

автоматизации  обработку  управлением  социальной  защиты  города

Калуги  моих  персональных   данных,  использование  их  в  целях

начисления  и  выплаты  причитающихся  мне  денежных   средств  в

указанную мною кредитную организацию.

    Срок действия согласия на обработку моих персональных данных:

________________.

    Согласие на  обработку  моих  персональных данных  может быть

мною  отозвано  письменным   заявлением,  поданным  в  управление

социальной защиты города Калуги.

    Подтверждаю, что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных данных",  права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___"______________20__ г.         ______________________________

                                        (подпись заявителя)