Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1

                                            Главе администрации

                                            муниципального района

                                            "Перемышльский район"

                                            Н.В. Бадеевой

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

      дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки

            тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*

Адрес места разгрузки

Маршрут движения (с указанием улиц в городе)

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Наименование

Габариты

Масса

Параметры транспортного средства

Марка(и) и модель (и) тягача (ей)

Гос. регистр. знак

Марка(и) и модель (и) прицепа (ов)

Гос. регистр. знак

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Количество осей (тягач плюс прицеп(ы))

Масса транспортного средства с грузом (т)

Масса порожнего тягача (т)

Масса порожнего прицепа(т)

Габариты автопоезда

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Марка, модель, номерной знак автомобиля

сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(Должность)

(Подпись)

(Фамилия)

     При    этом  прилагаю  документы  согласно  пункта  12.3  настоящего

Административного регламента.

     Для  получения  муниципальной  услуги даю согласие на обработку моих

персональных данных.