Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение N 2
к регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка семей, усыновивших
детей, оставшихся без попечения родителей
в муниципальном районе "Перемышльский район""

__________________________________________

Главе администрации муниципального района

"Перемышльский район"

__________________________________________

От _______________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

    Я, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Проживающая(щий) по адресу _______________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в связи

 с (указать предмет обращения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ в соответствии с Законом Калужской области

от 31.03.2008 N 420-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки

детей-сирот,  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  иных

категорий лиц и усыновителей"

    Для предоставления единовременной денежной выплаты прилагаю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

    Прошу перечислить причитающиеся мне средства на л/с

____________________________________________________________________

(номер отделения банка, (филиала отделения) и номер счета в кредитной организации)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___"______________20__года

____________________(подпись заявителя)