Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи

Приложение
к приказу
Министерства по делам семьи,
демографической и социальной
политике Калужской области
от 21 марта 2013 г. N 653

                            В ____________________________________

                            (наименование организации, оказывающей

                                бесплатную юридическую помощь)

                             фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              гражданина проживающего по адресу;

                            ______________________________________

                            телефон ______________________________

                            (_____________________________________

                              наименование, серия (при наличии),

                               номер документа, удостоверяющего

                                    личность гражданина

                            выдан (о) ____________________________

                                наименование органа, выдавшего

                                этот документ, дата его выдачи

Заявление
об оказании бесплатной юридической помощи в рамках
государственной системы бесплатной юридической помощи

    В соответствии с  Законом  Калужской области  "О регулировании

отдельных правоотношений в сфере оказания  бесплатной  юридической

помощи   в  Калужской  области"   прошу  оказать  мне   бесплатную

юридическую помощь в виде: (*)

____________________________________ по вопросу __________________

Представляю ______________________________________________________

         наименование документа, требуемого для получения

                бесплатной юридической помощи (**)

выданного(ую) ____________________________________________________

 (наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)

(дата)                  (подпись)

    (*) Указывается  вид  юридической  помощи  в  соответствии  со

статьей 5 Закона  Калужской  области  "О  регулировании  отдельных

правоотношений  в сфере  оказания  бесплатной  юридической  помощи

в Калужской области".

    (**) Указываются документы,  предусмотренные  статьей 8 Закона

Калужской  области  "О  регулировании  отдельных  правоотношений в

сфере оказания бесплатной юридической помощи в Калужской области".