Приложение N 13. Заявление

Приложение N 13
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Устройство граждан пожилого возраста и
инвалидов в стационарные учреждения
социального обслуживания"

В министерство по делам семьи, демографической и социальной

политике Калужской области

От ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации,

                осуществляющей функции опекуна)

Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________

                          (постоянное, временное проживание)

в психоневрологический   интернат   недееспособного   гражданина

_________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество гражданина)

который находится в медицинской организации с ___________________

                                                (указать дату)

Паспортные данные недееспособного лица: серия _______ N _________

выдан (кем, когда) ______________________________________________

Регистрация по месту жительства (дата, адрес) ___________________

Регистрация по месту пребывания (дата, адрес) ___________________

Дата рождения ______ число _________ месяц _______ год __________

Образование _____________________________________________________

Специальность _______________ Общий трудовой стаж _______________

Последнее место работы __________________________________________

Размер и вид пенсий и компенсаций _______________________________

Категория пенсионера (участник ВОВ, труженик тыла и пр.)

_________________________________________________________________

Группа инвалидности _____________________________________________

Срок переосвидетельствования ____________________________________

Жилищные условия ________________________________________________

            (дом, квартира, комната в общежитии и др.)

    Сведения о  недвижимом имуществе, находящемся в собственности

недееспособного лица ____________________________________________

_________________________________________________________________

    Сведения  о  суммах  личных  денежных  средств  на депозитном

счете,  сберегательной книжке  на  момент  подписания  заявления

    Сведения о родственниках ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

       (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Дата заполнения "___"___________ г.

       М.П.              Подпись ________________________________

         (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)